山東泰安寧陽宏潤混凝土有限公司 “12·15”窒息事故調查報告

寧陽宏潤混凝土有限公司“12·15”窒息事故調查報告

根據省審計廳移交線索，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2022年1月19日，寧陽縣人民政府成立了由縣應急局、縣紀委監委、縣公安局、縣總工會、縣工信局、八仙橋街道辦事處等部門單位組成的事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加，聘請專家參與調查。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員、分析論證，查清了事故經過，查明了事故原因，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理意見建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位概況

寧陽宏潤混凝土有限公司。類型：有限責任公司，住所：寧陽縣寧陽鎮楊莊村南鄰，負責人：王闊，成立日期：2009年6月23日，統一社會信用代碼：91370921606278382，經營范圍包括：預拌商品混凝土生產、銷售。

（二）事故發生車間和設備基本情況

寧陽宏潤混凝土有限公司砂料車間東南側，設置四座高三米多的斗型料倉（見下圖），1號料倉內裝地砂，2號料倉內裝河砂，河砂含水量較大，3號和4號料倉內裝石子，根據相關人員描述，事故發生在2號料倉。料倉上鋪設篩網。鏟車司機通過鏟車將粗砂料經篩網過濾后運至斗型料倉內，料倉內的細砂料從底部出料口卸出，再通過傳送帶運輸至車間外的攪拌機內。

因料倉較高，進出不方便，且正常的生產工作中不需要人工進入料倉，除因天氣寒冷，砂料板結造成出料口封堵，需進入料倉人為清理的情況下。

二、事故發生經過和應急處置工作情況

（一）事故發生經過

事故發生時除畢*亮外無其他人員在場，現場無目擊證人，現場無監控。根據工傷證明材料和證人證言，事故調查組綜合推定，事故發生經過如下：2020年12月15日14時左右，寧陽宏潤混凝土有限公司操作工王*在公司宿舍打電話給公司鏟車司機畢*亮，邀其打牌。畢*亮電話一直未接，王*來到廠區尋找畢*亮并繼續給他打電話。王*聽到畢*亮的電話在砂料倉響，隨即爬上鋼架，把頭探進倉內發現畢*亮側躺在倉內。王*打電話給經理劉*來讓他過來幫忙。劉*來、王*、王*等人一起用鏟車把畢*亮運出料倉，畢*亮身上無外傷和血跡，呼喊無應答。劉*來用車將畢*亮送到寧陽縣中醫院。15時30到達寧陽縣中醫院，醫院立即開始搶救。17時，畢*亮經搶救無效死亡。醫院初步診斷證明記載為：“窒息，猝死，急性心肌梗死，心臟驟停”。

事故調查組調取了寧陽縣中醫院就診記錄，其中居民死亡醫學證明（推斷）書中記錄到引起畢*亮直接死亡的情況為“塌方”。調取了寧陽縣人力資源和社會保障局的工傷認定材料，其中工傷認定決定書中記錄到“畢*亮在混凝土生產車間料倉檢修設備時，因設備原因導致大量沙涌入倉內將其掩埋窒息”。

（二）事故報告情況

????事故發生后，寧陽宏潤混凝土有限公司未向寧陽縣應急管理局及負有安全生產監督管理職責的部門進行報告。

（三）事故人員傷亡和經濟損失：

死者：畢*亮，男，32歲，山東省泰安市寧陽縣東疏鎮鄭莊村人，身份證號：37092119******0331。畢*亮因在生產車間檢修設備時，大量砂涌入倉內將其掩埋窒息。

事故造成直接經濟損失115萬元。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

畢*亮在生產車間檢修設備時，未規范生產行為，砂石塌方，將其掩埋窒息是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

寧陽宏潤混凝土有限公司安全生產主體責任落實不到位。未落實崗位安全生產責任制，未制定料倉安全操作規程，安全管理制度未落實；未對有限空間作業人員進行安全教育培訓；危險作業管理不規范，在有限空間作業時未安排專人進行現場管理。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

畢*亮，宏潤混凝土作業人員，違章操作，對該起事故負有直接責任。鑒于畢*亮已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議給予行政處罰人員

王闊，寧陽宏潤混凝土有限公司主要負責人。1、未嚴格履行主要負責人安全生產管理職責，未嚴格督促檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項的規定，建議由寧陽應急局對其處上一年年收入30%的罰款。2、事故發生后，未按照規定向應急部門和有關部門報告事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，建議由寧陽縣應急局對其處上一年年收入100%的罰款。合并處罰，建議由寧陽縣應急局對其處上一年（2019年）年收入100%的罰款。

（三）相關行政處罰建議

寧陽宏潤混凝土有限公司，對事故發生負有直接責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定》（試行）第十四條第一款、第二款和《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(國家安全生產監督管理總局第13號令)第十二條第（一）項的規定，分別給予寧陽宏潤混凝土有限公司人民幣伍拾萬元，人民幣壹佰萬元罰款的行政處罰。合并處罰，建議由寧陽縣應急管理局對該企業處以壹佰伍拾萬元人民幣的罰款。

（四）建議給予黨紀處分人員

王闊，寧陽宏潤混凝土有限公司主要負責人，中共黨員，未按規定向有關部門報告，對事故發生負有主要領導責任，建議由縣紀委監委對其進行問責。

（五）其他處理建議

1、寧陽宏潤混凝土有限公司。建議由寧陽縣應急局會同寧陽縣工業和信息化局和寧陽縣八仙橋街道辦事處對寧陽宏潤混凝土有限公司進行約談。由縣安委會辦公室下發事故通報，在全縣范圍內對寧陽宏潤混凝土有限公司進行通報批評。

2、寧陽縣八仙橋街道辦事處。建議由寧陽縣安委會辦公室對其進行約談。

五、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，有效防范類似生產安全事故的發生，提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧陽宏潤混凝土有限公司，要牢固樹立安全發展理念，強化紅線意識，樹立底線思維，克服松懈麻痹思想，嚴格履行安全生產主體責任，進一步加強安全生產管理，保障安全生產資金的投入。嚴格落實崗位安全生產責任制，制定崗位安全操作規程，加強對員工的安全生產教育培訓，嚴格按照公司制定的應急預案進行演練，加強對公司職工危險作業的管理，加強隱患風險分析和排查治理，防范類似事故發生。

（二）寧陽縣工業和信息化局要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的有關要求，在行業規劃、產業政策、法律標準、行政許可等方面推進安全生產工作，指導督促工業行業加強安全生產管理，強化企業安全生產主體責任的落實。

（三）八仙橋街道辦事處要嚴格落實屬地監管責任，認真履行監督監察職責。按照“網格化、實名制”監管要求，加大執法檢查力度，做到對轄區內生產經營單位無縫隙監管。

（四）八仙橋街道辦事處要對轄區開展一次關于事故報告制度的專題會議，加強宣傳教育，避免生產安全事故的瞞報、漏報。

寧陽宏潤混凝土有限公司

“12·15”窒息事故調查組

2022年2月21日